末梢神經哥陳揚明醫師

  根據ICHD-3診斷標準，經期前兩天至開始後三天發生的偏頭痛稱為月經型偏頭痛(menstrual migraine)。盛行率約為所有女性中的4-8%；女性偏頭痛患者中有18-25%有月經型偏頭痛、1.7-8.1%合併有預兆(aura)。  致病機轉主要是動情素降低(estrogen withdrawal)。以自然月經周期而言，動情素血中濃度於排卵前及經期前各有一淺一深的低谷期，但目前只觀察到經期前的低谷期導致偏頭痛。  動情素會影響腦內痛覺神經傳導物質的作用，也會刺激三叉神經元分泌抑鈣素相關基因胜肽(CGRP)。孕婦和服用複合避孕藥者因血中動情素濃度高，導致CGRP濃度升高，月經型偏頭痛風險較低；相對地，停經前的女性因血中動情素濃度低，月經型偏頭痛風險較高。另外，有些經痛病人合併罹患月經型偏頭痛，懷疑是血中前列腺素升高導致。經期末偏頭痛則須排除缺鐵性貧血，應檢測血鐵蛋白濃度。 翠普登類(triptans)藥物中，frovatriptan止痛效果較持久。文獻中提到的偏頭痛預防藥物包含topiramate 50-200毫克/日，但備孕中的女性須注意其致畸胎性。CGRP受器單株抗體和口服避孕藥亦是證實有效的頭痛預防藥物。 複合型口服避孕藥(含動情素)通常使用方式是吃21天休息7天，但 月經型偏頭痛患者可以縮短休息天數，以免血中動情素降低誘發頭痛。另外，因為預兆(aura)和服用含動情素 避孕藥兩者都是缺血性腦中風的危險因子，有預兆的 月經型偏頭痛患者建議服用單方避孕藥desogestrel預防頭痛，以免增加腦中風風險。

剛滿四十一歲的藝人納豆，今年一月驚傳腦出血導致昏迷，住院開刀。 昨天看到他返家後與女友合拍影片中明顯的神經學症狀，出於神經科醫師的本能，開始猜測他腦出血的部位： 右側下半臉偏癱(法令紋淺、酒窩消失)，屬於「中樞型面偏癱」。右眼雙眼皮及眼袋消失，且看起來比左眼大，應是面偏癱造成眼輪匝肌無力。 直視前方時兩眼沒有對齊，左眼稍微往內側跑，可能「左側第六腦神經」當初被血塊間接壓迫造成。雖然影片沒有提到，他也可能有複視(一個東西看成兩個)。 右上臂動作少，且女友依依說一開始的症狀就是右側肢體無力，加上納豆的左手重覆地撫摸右手，除了「右側肢體偏癱」，也可能合併右側肢體感覺異常。 咬字不清，代表「口、舌及面部肌肉動作的神經迴路受損」。喝少量的水沒有嗆到，但先前的新聞畫面他有鼻胃管，代表吞嚥肌肉動作的神經迴路也有損傷。 理解力似乎還算正常，但比較不愛說話，疑似輕微的動作型失語症。 一開始「神智不清像夢遊」到後來「昏迷尿失禁」的漸進式意識狀態異常，代表左腦大範圍、丘腦、腦幹或腦室異常。 結論：右側 中樞型面偏癱 + 右側肢體偏癱 + 左側第六腦神經異常 + 咬字吞嚥異常 +  漸進式意識狀態異常，考量常見的自發性腦出血(spontaneous intracranial hemorrhage)發生部位，納豆應是大片左側基底核(basal ganglion) ± 丘腦(thalamus)出血合併血液流入腦室，導致腫塊效應壓迫左側第六腦神經，及後來腦導水管阻塞需要開刀放置腦室腹腔引流管(ventriculo-peritoneal shunt)。 常見的自發性腦出血發生部位依機率由高至低如下： 基底核(basal ganglion)中的殼核(putamen)。圖B處 丘腦(thalamus)。圖C處 小腦(cerebellum)。圖E處 橋腦(pons )。圖D處 女友依依提到的「微笑舉手說你好」，是台灣腦中風學會近年的衛教標語，如果突然發生微笑時臉歪半邊 / 舉雙手一邊舉不高 / 說你好時口齒不清三項中任一項，就要叫救護車赴急診治療。值得一提的是，舉手測試是請病人閉眼，雙手手心向上伸直往前平舉二十秒(依依影片中手心向下是錯誤的)，患側手臂會下降內旋。 自發性腦出血的常見危險因子包括高血壓、吸菸及酗酒，如果有這些危險因子，即使年輕如納豆也可能腦出血，只是年輕人腦神經可塑性高且他就醫及...

  腦震盪，或稱為輕度腦創傷(mild traumatic brain injury, mTBI)，美國神經外科醫師協會對它的定義是：「創傷後立即造成的暫時性神經功能損傷症候群」，後經神經內外科、復健科及運動科醫師討論，mTBI須符合下列四項標準： 創傷後隨即意識狀態改變，例如困惑、嗜睡、注意力不集中或失去意識小於三十分鐘。 創傷造成失憶症狀小於二十四小時。 腦部影像(電腦斷層或核磁共振)正常。 不能有持續性的「局部」神經學症狀。(這需要神經科醫師判斷) 過去常用的mTBI診斷標準，例如格拉斯哥昏迷指數(Glasgow Coma Scale, GCS)13~15分，有10~57%機率把實際上腦部影像(核磁共振)異常的病人診斷為腦震盪，而沒有做影像檢查，導致誤判病人的預後。 話說回來，新的共識版診斷標準要求mTBI的腦部影像正常，到底哪些人需要腦部影像檢查呢？我想這沒有標準答案，但個人遇到下列狀況會開立影像檢查： 創傷三十分鐘後GCS仍未恢復15分滿分。 創傷當下失去意識。 有創傷後失憶症狀。 有局部神經學症狀。 高齡，例如超過八十歲的病人。 使用抗血小板或抗凝血劑，或具其他凝血功能異常者。 腦震盪症狀中，最常見的是頭痛(80~90%)，接著是頭暈(70~80%)、注意力不集中或腦霧(60~70%)和記憶力問題/倦怠/畏光怕吵(50~60%)。85%的腦震盪病人在七日內會完全恢復，而三十日後只有2.7%的人還有任何症狀，所以腦震盪超過一個月還有任何症狀的人應尋求神經科醫師的幫助。 腦震盪和腦震盪後症候群的治療當中，只有教育病人關於腦震盪的症狀、預後及醫療人員的關心電話是證實有效的。症狀治療的藥物雖可使用，但目前沒有足夠證據顯示任何藥物能加速腦震盪/mTBI的恢復。同樣的，臥床休息、心智休息及認知行為治療也沒有經證實的療效。

  新冠肺炎疫情至今三年了，權威醫學期刊如新英格蘭醫學期刊(NEJM)和刺胳針(The Lancet)對新冠肺炎造成的神經學症狀均有著墨。 今年四月刊登在自然期刊(Nature)的一篇設計嚴謹的研究顯示，比較新冠肺炎輕症(96%受試者沒有住院治療)病人罹病前後的腦部核磁共振影像，罹病後： 與情緒、行為和記憶相關的特定腦區皮質萎縮。 與嗅覺皮質連結的腦區損傷。 整體腦體積減少。 這項研究為新冠肺炎常見的中長期神經學症狀(long COVID)，包括嗅/味覺異常、腦霧(brain fog)、疲倦、失眠、焦慮、憂鬱、創傷後症候群等提供了影像證據。由於受試對象大多是輕症患者，這些症狀又會困擾人很久，國人對目前Omicron病毒株的疫情不應掉以輕心。 另一方面，新冠肺炎的急性神經學症狀──通常於染疫後二十一天內出現──則是另一片風景。顱內出血、缺血性腦中風、巴金森氏症狀、腦脊髓炎、 格林─巴利症候群、肌炎等，其罹患風險與新冠肺炎嚴重度成正比，住院的病人比沒住院的風險高、住加護病房的病人比沒住的風險高。 雖然第一劑AZ疫苗也有造成 格林─巴利症候群的報導，但機率極低，每百萬劑中只有5.8個病例，但新冠肺炎感染有萬分之五以上的機率造成 格林─巴利症候群。雖然不能將兩份不同研究報告中的數據直接這樣比較，但有以色列的研究資料顯示施打疫苗能減少 中長期神經學症狀(long COVID)，身為神經科醫師還是會鼓勵大眾施打疫苗。

  頭痛和狹心症有何相關？ 偏頭痛可以是狹心症的症狀之一(心因性頭痛，cardiac cephalgia)，通常是中重度的頭痛合併噁心感和易喘，但沒有典型偏頭痛常見的畏光畏吵症狀。 另一方面，偏頭痛患者於觀察型研究中罹患缺血性腦中風和狹心症的風險較高，尤其是有預兆(aura)的偏頭痛患者。 狹心症透過什麼機轉導致偏頭痛？ 轉移痛──心臟痛覺輸入的神經與頭痛感覺神經在脊髓中有交集。 狹心症當下，體內某些神經傳導物質(Serotonin, histamine & bradykinin)升高，導致顱內發炎及血管狀態異常，進而引發偏頭痛。 哪些人/症狀要小心是心因性頭痛？ 五十歲以上，合併三高、抽菸或家族性心臟病史。 偏頭痛合併胸痛。 出力/運動、咳嗽或性行為導致之偏頭痛。 結論：個人經驗是心血管疾病危險因子比症狀更重要。由於心因性頭痛是罕見疾病，若沒有三高、抽菸或家族性心臟病史的人，不用因為有偏頭痛就嚇自己以為罹患狹心症。

  不寧腿症候群有什麼特色？ 夜眠或雙腿靜止休息時，因雙腿感到痠、麻、痛或蟲爬感，忍不住不斷活動雙腿，活動後腿部不適感會降低。 多巴胺促進劑能緩解症狀。 有些人有不寧腿症候群家族病史。 哪些人會得病？ 目前較確定的致病機轉是缺鐵。其他可能致病機轉包括突觸後多巴胺去敏感化。 有些與基因遺傳相關。 其他可能導致不寧腿症候群的疾病/狀況：尿毒症、巴金森氏症、糖尿病、脊椎疾病和懷孕等。 雖然所有年齡層都可能得不寧腿症候群，但中老年人罹病風險較高。 要和那些病症區別？ 周邊神經疾病造成的感覺異常。 低血鈣或脊椎疾病造成的腳痙攣。 藥物引起的靜坐不能(akathisia)。 入睡抽動(hypnic jerk)。 如何治療不寧腿症候群？ 抽血驗鐵蛋白濃度，若濃度低於50微克/升，可給予鐵劑治療。 去除其他致病因子：停用特定藥物，控制尿毒及血糖。 嚴重影響生活和睡眠品質者，可使用多巴胺促進劑治療，但須小心使用，較高劑量可能導致不寧腿症狀提早出現或出現在其他身體部位(augmentation)。 其他第二線治療包括部分抗癲癇藥物例如gabapentin和類嗎啡藥物。通常需要神經科醫師評估開立。