末梢神經哥陳揚明醫師

  新冠肺炎疫情至今三年了，權威醫學期刊如新英格蘭醫學期刊(NEJM)和刺胳針(The Lancet)對新冠肺炎造成的神經學症狀均有著墨。 今年四月刊登在自然期刊(Nature)的一篇設計嚴謹的研究顯示，比較新冠肺炎輕症(96%受試者沒有住院治療)病人罹病前後的腦部核磁共振影像，罹病後： 與情緒、行為和記憶相關的特定腦區皮質萎縮。 與嗅覺皮質連結的腦區損傷。 整體腦體積減少。 這項研究為新冠肺炎常見的中長期神經學症狀(long COVID)，包括嗅/味覺異常、腦霧(brain fog)、疲倦、失眠、焦慮、憂鬱、創傷後症候群等提供了影像證據。由於受試對象大多是輕症患者，這些症狀又會困擾人很久，國人對目前Omicron病毒株的疫情不應掉以輕心。 另一方面，新冠肺炎的急性神經學症狀──通常於染疫後二十一天內出現──則是另一片風景。顱內出血、缺血性腦中風、巴金森氏症狀、腦脊髓炎、 格林─巴利症候群、肌炎等，其罹患風險與新冠肺炎嚴重度成正比，住院的病人比沒住院的風險高、住加護病房的病人比沒住的風險高。 雖然第一劑AZ疫苗也有造成 格林─巴利症候群的報導，但機率極低，每百萬劑中只有5.8個病例，但新冠肺炎感染有萬分之五以上的機率造成 格林─巴利症候群。雖然不能將兩份不同研究報告中的數據直接這樣比較，但有以色列的研究資料顯示施打疫苗能減少 中長期神經學症狀(long COVID)，身為神經科醫師還是會鼓勵大眾施打疫苗。

  頭痛和狹心症有何相關？ 偏頭痛可以是狹心症的症狀之一(心因性頭痛，cardiac cephalgia)，通常是中重度的頭痛合併噁心感和易喘，但沒有典型偏頭痛常見的畏光畏吵症狀。 另一方面，偏頭痛患者於觀察型研究中罹患缺血性腦中風和狹心症的風險較高，尤其是有預兆(aura)的偏頭痛患者。 狹心症透過什麼機轉導致偏頭痛？ 轉移痛──心臟痛覺輸入的神經與頭痛感覺神經在脊髓中有交集。 狹心症當下，體內某些神經傳導物質(Serotonin, histamine & bradykinin)升高，導致顱內發炎及血管狀態異常，進而引發偏頭痛。 哪些人/症狀要小心是心因性頭痛？ 五十歲以上，合併三高、抽菸或家族性心臟病史。 偏頭痛合併胸痛。 出力/運動、咳嗽或性行為導致之偏頭痛。 結論：個人經驗是心血管疾病危險因子比症狀更重要。由於心因性頭痛是罕見疾病，若沒有三高、抽菸或家族性心臟病史的人，不用因為有偏頭痛就嚇自己以為罹患狹心症。

  不寧腿症候群有什麼特色？ 夜眠或雙腿靜止休息時，因雙腿感到痠、麻、痛或蟲爬感，忍不住不斷活動雙腿，活動後腿部不適感會降低。 多巴胺促進劑能緩解症狀。 有些人有不寧腿症候群家族病史。 哪些人會得病？ 目前較確定的致病機轉是缺鐵。其他可能致病機轉包括突觸後多巴胺去敏感化。 有些與基因遺傳相關。 其他可能導致不寧腿症候群的疾病/狀況：尿毒症、巴金森氏症、糖尿病、脊椎疾病和懷孕等。 雖然所有年齡層都可能得不寧腿症候群，但中老年人罹病風險較高。 要和那些病症區別？ 周邊神經疾病造成的感覺異常。 低血鈣或脊椎疾病造成的腳痙攣。 藥物引起的靜坐不能(akathisia)。 入睡抽動(hypnic jerk)。 如何治療不寧腿症候群？ 抽血驗鐵蛋白濃度，若濃度低於50微克/升，可給予鐵劑治療。 去除其他致病因子：停用特定藥物，控制尿毒及血糖。 嚴重影響生活和睡眠品質者，可使用多巴胺促進劑治療，但須小心使用，較高劑量可能導致不寧腿症狀提早出現或出現在其他身體部位(augmentation)。 其他第二線治療包括部分抗癲癇藥物例如gabapentin和類嗎啡藥物。通常需要神經科醫師評估開立。

我是神經科醫師，對於邊緣型人格疾患，堪稱外行，這篇文章說是淺談都算僭越了。但我相信每位醫師都曾有治療有邊緣型人格特質的病人的「難忘」經驗，故於此分享我剛讀完的文章。 根據DSM-5的診斷標準，有下列特質五項以上的人可診斷為罹患邊緣型人格疾患： 極力避免於真實或想像中被拋棄 人際關係緊張，因患者常對他人過度理想化或過度貶低 自我觀感或認同脆弱不穩定 衝動造成的高風險行為(例如危險性行為、危險駕駛、物質濫用) 自傷或自戕 情緒起伏大 長期覺得空虛 易怒 情緒起伏大時會有短暫的解離或精神症狀 致病原因是多元的，包括基因、成長經歷及親子依附關係。邊緣型人格疾患患者的共病相當多，包括心血管、腦血管、腸胃、肝、關節、睡眠、疼痛、昏厥和抽搐等患病風險都較常人高。偏頭痛的嚴重程度也比常人高。醫師遇見有邊緣型人格特質的患者時該怎麼做呢？ 舉個例子，我最怕聽到第一次看到的病人說：「陳醫師，我的前一位神經科醫師醫術差兼沒同情心，不像你都會好好聽我講話。X醫師爛透了！」這時若我順著病人的話譴責X醫師來抬高自己，就中了病人的「離間計」。這時恰當的回覆應是：「我認為談論這件事對治療沒有幫助，但我覺得你應該把你的感受告訴X醫師。」對於別人對其他醫療人員的貶低不贊同也不反對，盡快離開這類對話。 其二，移情與反移情。醫師若知道可能造成病人人格疾患的成長背景和經歷，較能於受病人批評的時候保持冷靜，因那些批評是病人潛意識處理痛苦經歷的移情。另一方面，若醫師真地因遭批評或治療困難感到沮喪絕望，可以想想這情緒是否是反移情，顯示病人同樣有沮喪絕望的情緒。 其三，設定界限。病人有時會要求過多的醫療關注，例如於非門診時間一直跑進診間聊天、經常要求住院治療，或要求開過量的藥物。這時應將不加開藥物或收住院的原因攤開告知，例如「雖然你覺得需要更多藥物，但臨床經驗告訴我加藥對你的病情弊大於利。我們應該一起討論出取代藥物的療法。」 值得醫師警惕的是，有些醫師會認為自傷和操弄他人情緒是邊緣型人格特質患者的天性使然，進而剝奪他健康自主的權力。在雙方能力許可的狀況下，醫師應讓病人為自己的健康做選擇，且勿因病情貶低病人。 初診時若能多花些時間了解患者，建立良好醫病關係，醫師對於將執行的檢查及治療公開透明，均有益於治療。

人一天需要睡幾小時才足夠？  人若連續好幾天睡不到七小時，稱為慢性睡眠剝奪。睡眠剝奪的日數愈長或每日睡眠時間愈短，專注力(psychomotor vigilance test)會呈線性趨勢下降。可怕的是，睡眠剝奪幾天後人體就會習慣愛睏感，大腦告訴自己：「我沒睏，我沒睏，沒~睏。」其實CPU已經跑不動了。 美國睡眠醫學會建議每天睡七小時或以上。確實，基因導致每個人對睡眠剝奪的抗性不同，有人睡四小時或六小時就足夠，但也有人每天需要睡八小時才能維持正常專注力。現代社會推崇少睡多做事，網路上充斥號稱「人不用睡那麼多」的影片，新聞也常分享名人富豪的成功祕訣──少睡，但事實上不是每個人都能照做。此外，新聞寫的通常是報導對象的夜眠時間，而睡眠醫學會說的睡眠時間是「夜眠加上白天小睡的總時數」，所以名人富豪的全日睡眠時數可能不真如報導中那麼少。  只要睡眠總時數達七小時，睡幾次都可以嗎？ 雖然日間小睡也算入睡眠總時數，但若睡超過三十分鐘，進入較深層睡眠，醒來時會「呆呆的」,呈現注意力低落的狀況約一小時，此現象稱作「睡眠慣性」(sleep inertia)，所以非值夜班的人白天小睡不建議睡超過三十分鐘。 睡眠剝奪會造成甚麼危險？ 美國有四分之一的車禍源自於睡眠剝奪。連續二十四小時沒有睡覺的駕駛危險性等同酒駕(等同於血中酒精濃度1%),「突然恍神」的微睡眠(microsleep)是肇事的主因。 長工時值班前預先小睡，「儲存」睡眠，有效嗎？ 確實有些研究顯示長工時值班前預先小睡，可以減少部分睡眠剝奪的症狀，但若長期周間睡少少、周末補眠，研究顯示仍會「欠睡眠債」。若Friday night下班又去喝酒，酒精及熬夜會導致睡眠債連本帶利還不完。 睡眠剝奪對器官的影響？ 慢性睡眠剝奪與心血管疾病、糖尿病、肥胖，甚至阿茲海默症的發生可能有關聯，且會使腦代謝的廢料(cerebrospinal fluid Aβ and tau)累積增加。

新冠肺炎疫情期間，世界各國的神經醫學中心出現了一群特別的年輕病人。原本罹患焦慮症或憂鬱症的女青少年，接二連三地出現複雜的手腳抽動(tic)症狀合併穢語症(coprolalia)或仿說症(echolalia)等症狀，目前認為是功能性抽動症，與疫情期間的孤獨、壓力及社群網站使用相關。許多患者都曾於發病前看過TikTok網站上抽動症患者的發病影片，堪稱是疫情中的另類傳染症。 功能性抽動症與妥瑞症比較起來，妥瑞氏症大多於五至七歲間發病，男性患病率約是女性的四倍，且頭頸部抽動(tic)較多，抽動症狀大多不影響自主生活能力。常見合併的身心科疾病是注意力不足/過動症或強迫症。 功能性抽動症則大多發生於年輕成年女性，手腳抽動為主，頭頸部抽動較少。抽動症狀嚴重大多會影響自主生活能力。常見合併的身心科疾病是焦慮症和憂鬱症。 特殊的是，妥瑞症的患者若觀賞抽動症狀的影片，也可能惡化抽動症、穢語症或仿說症等症狀。妥瑞症於國內盛行率不低，兩百個小孩中就有一名患者，家長對於孩子觀賞的網路影片不可不慎。

  我常常腹脹、拉肚子或便秘，檢查不出原因，我得了腸躁症嗎？ 根據最新的腸躁症診斷標準，如果過去三個月內每周都有一天以上反覆腹痛加上下列 ≧ 2 項症狀，則診斷為腸躁症 (Rome IV criteria，須排除其他器官疾病，且五十歲以上應做大腸癌篩檢)。 腹痛症狀在排便後加劇或改善 排便頻率改變 糞便型態改變