末梢神經哥陳揚明醫師

我是神經科醫師，對於邊緣型人格疾患，堪稱外行，這篇文章說是淺談都算僭越了。但我相信每位醫師都曾有治療有邊緣型人格特質的病人的「難忘」經驗，故於此分享我剛讀完的文章。 根據DSM-5的診斷標準，有下列特質五項以上的人可診斷為罹患邊緣型人格疾患： 極力避免於真實或想像中被拋棄 人際關係緊張，因患者常對他人過度理想化或過度貶低 自我觀感或認同脆弱不穩定 衝動造成的高風險行為(例如危險性行為、危險駕駛、物質濫用) 自傷或自戕 情緒起伏大 長期覺得空虛 易怒 情緒起伏大時會有短暫的解離或精神症狀 致病原因是多元的，包括基因、成長經歷及親子依附關係。邊緣型人格疾患患者的共病相當多，包括心血管、腦血管、腸胃、肝、關節、睡眠、疼痛、昏厥和抽搐等患病風險都較常人高。偏頭痛的嚴重程度也比常人高。醫師遇見有邊緣型人格特質的患者時該怎麼做呢？ 舉個例子，我最怕聽到第一次看到的病人說：「陳醫師，我的前一位神經科醫師醫術差兼沒同情心，不像你都會好好聽我講話。X醫師爛透了！」這時若我順著病人的話譴責X醫師來抬高自己，就中了病人的「離間計」。這時恰當的回覆應是：「我認為談論這件事對治療沒有幫助，但我覺得你應該把你的感受告訴X醫師。」對於別人對其他醫療人員的貶低不贊同也不反對，盡快離開這類對話。 其二，移情與反移情。醫師若知道可能造成病人人格疾患的成長背景和經歷，較能於受病人批評的時候保持冷靜，因那些批評是病人潛意識處理痛苦經歷的移情。另一方面，若醫師真地因遭批評或治療困難感到沮喪絕望，可以想想這情緒是否是反移情，顯示病人同樣有沮喪絕望的情緒。 其三，設定界限。病人有時會要求過多的醫療關注，例如於非門診時間一直跑進診間聊天、經常要求住院治療，或要求開過量的藥物。這時應將不加開藥物或收住院的原因攤開告知，例如「雖然你覺得需要更多藥物，但臨床經驗告訴我加藥對你的病情弊大於利。我們應該一起討論出取代藥物的療法。」 值得醫師警惕的是，有些醫師會認為自傷和操弄他人情緒是邊緣型人格特質患者的天性使然，進而剝奪他健康自主的權力。在雙方能力許可的狀況下，醫師應讓病人為自己的健康做選擇，且勿因病情貶低病人。 初診時若能多花些時間了解患者，建立良好醫病關係，醫師對於將執行的檢查及治療公開透明，均有益於治療。

人一天需要睡幾小時才足夠？  人若連續好幾天睡不到七小時，稱為慢性睡眠剝奪。睡眠剝奪的日數愈長或每日睡眠時間愈短，專注力(psychomotor vigilance test)會呈線性趨勢下降。可怕的是，睡眠剝奪幾天後人體就會習慣愛睏感，大腦告訴自己：「我沒睏，我沒睏，沒~睏。」其實CPU已經跑不動了。 美國睡眠醫學會建議每天睡七小時或以上。確實，基因導致每個人對睡眠剝奪的抗性不同，有人睡四小時或六小時就足夠，但也有人每天需要睡八小時才能維持正常專注力。現代社會推崇少睡多做事，網路上充斥號稱「人不用睡那麼多」的影片，新聞也常分享名人富豪的成功祕訣──少睡，但事實上不是每個人都能照做。此外，新聞寫的通常是報導對象的夜眠時間，而睡眠醫學會說的睡眠時間是「夜眠加上白天小睡的總時數」，所以名人富豪的全日睡眠時數可能不真如報導中那麼少。  只要睡眠總時數達七小時，睡幾次都可以嗎？ 雖然日間小睡也算入睡眠總時數，但若睡超過三十分鐘，進入較深層睡眠，醒來時會「呆呆的」,呈現注意力低落的狀況約一小時，此現象稱作「睡眠慣性」(sleep inertia)，所以非值夜班的人白天小睡不建議睡超過三十分鐘。 睡眠剝奪會造成甚麼危險？ 美國有四分之一的車禍源自於睡眠剝奪。連續二十四小時沒有睡覺的駕駛危險性等同酒駕(等同於血中酒精濃度1%),「突然恍神」的微睡眠(microsleep)是肇事的主因。 長工時值班前預先小睡，「儲存」睡眠，有效嗎？ 確實有些研究顯示長工時值班前預先小睡，可以減少部分睡眠剝奪的症狀，但若長期周間睡少少、周末補眠，研究顯示仍會「欠睡眠債」。若Friday night下班又去喝酒，酒精及熬夜會導致睡眠債連本帶利還不完。 睡眠剝奪對器官的影響？ 慢性睡眠剝奪與心血管疾病、糖尿病、肥胖，甚至阿茲海默症的發生可能有關聯，且會使腦代謝的廢料(cerebrospinal fluid Aβ and tau)累積增加。

新冠肺炎疫情期間，世界各國的神經醫學中心出現了一群特別的年輕病人。原本罹患焦慮症或憂鬱症的女青少年，接二連三地出現複雜的手腳抽動(tic)症狀合併穢語症(coprolalia)或仿說症(echolalia)等症狀，目前認為是功能性抽動症，與疫情期間的孤獨、壓力及社群網站使用相關。許多患者都曾於發病前看過TikTok網站上抽動症患者的發病影片，堪稱是疫情中的另類傳染症。 功能性抽動症與妥瑞症比較起來，妥瑞氏症大多於五至七歲間發病，男性患病率約是女性的四倍，且頭頸部抽動(tic)較多，抽動症狀大多不影響自主生活能力。常見合併的身心科疾病是注意力不足/過動症或強迫症。 功能性抽動症則大多發生於年輕成年女性，手腳抽動為主，頭頸部抽動較少。抽動症狀嚴重大多會影響自主生活能力。常見合併的身心科疾病是焦慮症和憂鬱症。 特殊的是，妥瑞症的患者若觀賞抽動症狀的影片，也可能惡化抽動症、穢語症或仿說症等症狀。妥瑞症於國內盛行率不低，兩百個小孩中就有一名患者，家長對於孩子觀賞的網路影片不可不慎。

  我常常腹脹、拉肚子或便秘，檢查不出原因，我得了腸躁症嗎？ 根據最新的腸躁症診斷標準，如果過去三個月內每周都有一天以上反覆腹痛加上下列 ≧ 2 項症狀，則診斷為腸躁症 (Rome IV criteria，須排除其他器官疾病，且五十歲以上應做大腸癌篩檢)。 腹痛症狀在排便後加劇或改善 排便頻率改變 糞便型態改變

眩暈到底是內耳疾病或腦神經疾病？頭痛加上眩暈是腦中風前兆？ 第一次眩暈(從來沒這麼頭暈過)，靜止不動也會暈：大部分是前庭神經炎(vestibular neuritis)，少部分是初次發生的梅尼爾氏症(Ménière's disease)、前庭性偏頭痛、自體免疫內耳疾病或神經去髓鞘病，也可能是小腦/腦幹中風。 急性眩暈、聽力正常：前庭神經炎。通常不會復發 急性眩暈合併聽力損傷：急性迷路炎(labyrinthitis)或內耳炎(otitis interna)，小心耳部帶狀泡疹，要注意看耳殼是否有小水泡。另外要小心前下小腦動脈阻塞(小腦腦幹中風)，中風高風險族群例如有三高、肥胖、吸菸、凝血功能異常或結締組織疾病者尤甚。 復發性眩暈(不是第一次，以前也眩暈過)，特定姿勢動作才會暈：大部分是良性陣發性姿勢性眩暈，簡稱BPPV，俗稱為耳石症，不適合吃藥治療，應找耳鼻喉科或神經內科醫師做耳石復位術，或自行做Brandt-Daroff耳石復位運動。 復發性眩暈(不是第一次，以前也眩暈過)，即使靜止不動也暈：大部分是梅尼爾氏症或前庭性偏頭痛。少部分是基底動脈血流不足、自體免疫內耳疾病或焦慮。 復發性眩暈合併單側低頻聽力損傷或耳脹感：梅尼爾氏症。治療方式包括低鈉飲食、利尿劑、鼓膜內注射，嚴重者可接受手術。 復發性眩暈合併頭痛、畏光怕吵、視覺型預兆，聽力正常：前庭性偏頭痛 梅尼爾氏症 vs. 前庭性偏頭痛：聽力的差別、發作時間(數小時 vs. 五分鐘到三天)、眼振、前庭電激發檢查。

  口齒不清和失語症怎麼分辨？突然罹患失語症要小心什麼病？ 近日看到布魯斯•威利罹患失語症的新聞，十分感慨。想起第五元素電影中他一句台詞：" I only speak two languages: English and bad English! ” 神經科醫師的腦中浮現三個問題： 一、布魯斯罹患的是哪一類型的失語症？ 二、他是突然發病或緩慢逐漸發病？ 三、除了失語症，還有哪些神經學症狀？ 失語症依症狀不同大致可分為十種。評估項目包含語言流暢度及文法是否正確、理解能力、覆誦能力、說出名稱的能力及讀、寫。 突然發病的失語症原因可能是腦血管梗塞/出血、腦創傷、意識狀態改變例如酒精戒斷譫妄、癲癇或中樞神經感染/發炎。 緩慢發病的失語症可能源自失智症、腦腫瘤、水腦症。 至於伴隨的神經學症狀， 發燒及頭痛可能是中樞神經感染、酗酒者禁口三天後恍惚失語可能是酒精戒斷、突然臉歪喝水易嗆或半邊手腳麻木無力或半邊視野看不見可能是腦中風。記憶力差或性格大變可能是失智、姿勢性頭痛或其他器官已罹患癌症可能是腦腫瘤、步伐邁不開加上小便失禁可能是水腦症。 聽說讀寫能力均正常但口齒不清稱為構音困難(dysarthria)，並非失語症(aphasia)，但無論是失語症或構音困難，均應尋求神經內科醫師診療。

  醫師，我頭痛又發作了，可是現在懷孕十二周 / 哺乳中，可以吃藥嗎？原本長期在吃的藥物可以繼續吃嗎？本來不曾頭痛，懷孕期間突然開始頭痛正常嗎？ 《頭痛與懷孕》 三十至三十九歲女性是罹患偏頭痛的高風險族群，每四位女性中可能就有一位有，是男性的三倍。懷孕期間偏頭痛發作的次數可能會減少，但有預兆 (aura) 的偏頭痛大多不會因為懷孕而減輕。 無頭痛病史的女性若懷孕期間罹患頭痛，要小心是否是次發性頭痛 (secondary headache) ，其中以孕期高血壓和子癲前症導致的頭痛為主。若合併發燒、視力模糊、雷擊性頭痛、姿勢導致之頭痛或免疫力低下病史者，應至醫院進一步檢查。 《藥物與懷孕》 偏頭痛預防藥物：氧化鎂是最安全的孕期頭痛預防藥物但效果差。Propranolol是較安全的偏頭痛預防藥物。Amitriplityline、venlafaxine和gabapentin屬於第二線預防藥物，而topiramate和valproic acid具致畸胎性不建議使用。CGRP單株抗體則必須於受孕前五到六個月計劃生育恩就停用，為了胎兒的健康，計劃生育是相當重要的。 急性頭痛治療藥物：acetaminophen、metoclopramide 、lidocaine(皮下注射或鼻噴劑)較安全，次之是ibuprofen、類固醇、oxycodone、Novamin和Triptans。麥角類藥物則禁用。 《藥物與哺乳》 偏頭痛預防藥物：氧化鎂和riboflavin是最安全的哺乳期頭痛預防藥物但效果差。Propranolol、amitriptyline、valproic acid和verapamil是較安全的偏頭痛預防藥物。Venlafaxine、topiramate、candesartan和肉毒桿菌素較有安全疑慮。CGRP單株抗體則於哺乳期間研究不足，目前不建議使用。 急性頭痛治療藥物：acetaminophen和ibuprofen 最安全。Lidocaine、ondansetron和短日數的類固醇治療次之。安全性排第三的是triptans和ondansetron以外的止吐藥，而麥角類藥物仍不建議使用。

  "You've long set your heart against it, Axl, I know. But it's time now to think on it anew. There's a journey we must go on, and no more delay..." ──被掩埋的巨人 (石黑一雄, 2015) 西元六世紀，不列顛人和薩克遜人戰後的英國，瀰漫著令人失憶的迷霧。一對不利顛老夫妻Axl和Beatrice某天想起了關於兒子的事，為了尋子踏上旅程。 中文也有「如墜五里霧中」一說，取自後漢書對道士張楷法術的描述。中西都以「霧」形容人失憶恍惚的異常狀態。 神經醫學中確實有 "brain fog"的說法，指的是暫時性的失憶及注意力渙散。纖維肌痛症、憂鬱症、癲癇和麩質過敏等疾病都可能導致 "brain fog"，目前部分致病機轉疑似是中樞神經發炎。它也是新冠肺炎的長期後遺症之一。 門診更常見的是「醫生我懷疑自己失智」的中高齡女性來求診。上述這類在意自身健康、罕有不良嗜好的女性，罹患腦中風/創傷後失智的機會本較低，實際上大多是失眠或焦慮憂鬱導致暫時性的注意力渙散。 阿茲海默症、帕金森氏症相關失智和其他神經退化疾病，顧名思義是隨時間逐漸退化的疾病。 年輕族群(65歲以下)若罹患突發性的失憶恍惚，且無其他神經異常例如舞蹈症無腦中風/創傷病史，幾乎不可能是阿茲海默症或帕金森氏症相關失智。高齡者(65歲以上)若罹患突發性的失憶恍惚、情緒不穩，要小心其他器官疾病或毒藥物造成的急性瞻妄。另外，經驗上有失智症病底的高齡者罹患急性瞻妄的風險較高，所以瞻妄痊癒後仍建議帶老人家到醫院的神經內科做認知功能評估。 ** 附圖: 65歲以上男性及女性的阿茲海默症盛行率 (NEJM, 2003)